Daño cardíaco por coronavirus ¿Qué tan grave es?

Recorrido de la Covid19

Pasado ya un año, sabemos muchas más cosas del SarsCov2 -virus RNA – causante de la pandemia de Covid-19, iniciada en diciembre de 2019 en Wuhan, China, de lo que sabíamos hace sólo algunos meses. Sin embargo, todavía nos falta mucho camino por recorrer para comprender no solo de manera exacta la forma de transmisión, que hasta ahora todo parece indicar que es sólo por macro y micro gotas y no por fómites;  sino también los mecanismos por los cuales el virus afecta a tantos tejidos de nuestro organismo y por supuesto, pasando por la mejor terapéutica que podamos alcanzar.

Y no está de más preguntarnos si realmente los que han sobrevivido a la enfermedad, así como los que han sido asintomáticos, habrán adquirido una inmunidad permanente y así mismo, si las vacunas que varios laboratorios han producido en una carrera contrarreloj nunca antes vista a nivel global, también serán tan efectiva para llevarnos a una inmunidad permanente o será necesario hacer una vacuna anual, tal como conocemos la vacuna de la influenza. Sólo la investigación y el tiempo lo dirán.

Lo que sí parece claro es que la vacuna es el único medio que nos permitirá salir del confinamiento de manera definitiva, al menos a menor plazo de lo esperado.

Una de las cosas que hemos escuchado de algunos amigos, en los medios e incluso ha sido la hipótesis que iniciaron algunos países como Reino Unido y Suecia, es dejar que el virus SarsCov2 circule de manera libre, infectando a las personas y así se adquiriría la inmunidad conocida como “inmunidad de rebaño”, que se conseguiría con el contagio del 70% de la población, pero quedó demostrado que la mortalidad, principalmente de la población anciana y la saturación de los centros asistenciales hizo prohibitiva ética y moralmente la implementación de esta hipótesis para la mayoría de países, llevando al confinamiento como lo vivimos y a la retracción de las medidas de los países que la implementaron.

El confinamiento y/o el evitar los lugares con aglomeración de personas, el uso de mascarillas quirúrgicas para la población general y con alto poder filtrante para personal en riesgo (N95, KN95, etc), la distancia social o física de más de 1 metro, el lavado de manos y uso de gel alcoholado, han sido las medidas que se han implementado para mitigar el contagio y la expansión del virus y que han demostrado ciertamente su eficacia.

Pero, ¿por qué este virus es más letal que la influenza y produce tanta morbilidad?

En los primeros meses de la pandemia, la información que hemos recibido es que el SarsCov2 es un virus respiratorio, por su modo de transmisión (y menos contagioso que el virus del sarampión, Ébola, MERS), que afecta al sistema respiratorio y principalmente a la unidad funcional del mismo que son los alvéolos pulmonares.

Dentro de los alvéolos se produce el intercambio gaseoso entre el aire que respiramos y la sangre, es decir, el dióxido de carbono acumulado como producto de desecho, se transfiere al alveolo y el oxígeno que se encuentra en el alveolo pasa a la sangre. Así, el CO2 es eliminado de nuestro organismo y el oxígeno es transportado por la hemoglobina a todos los órganos de nuestro cuerpo.

El virus SarsCov2, es capaz de penetrar en el tejido pulmonar, debido a la expresión de una proteína viral que se une a un receptor que expresan las células respiratorias, así como muchas otras células del organismo, que es el receptor ECA 2 (receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2), lo que explica la difusión de este virus dentro del organismo y los daños que produce. Este receptor es expresado por células del tejido respiratorio, intestinal, renal y cardíaco. Dentro de los pulmones produce daño del parénquima pulmonar (alvéolos e intersticio), lo que produce una reducción en el oxígeno sanguíneo, llegando a hipoxemia, lo que lleva a un estado de insuficiencia respiratoria, expresado por el paciente como falta de aire, cansancio fácil, que es uno de los síntomas de alarma de esta enfermedad.

También existe una entidad relacionada que se conoce como “hipoxemia feliz“, que no es más que la falta de percepción de una baja oxigenación en la sangre y la persona no siente cansancio (disnea). Esto se ha descrito en algunos pacientes y se cree producto de una cierta afección del sistema nervioso por parte del virus, conllevando a una atención médica tardía por la ausencia de este síntoma capital.

El daño del virus es producido por afectación directa, pero también se ha visto como segundo mecanismo implicado, producto de un proceso inflamatorio severo generalizado que inicia generalmente cercano a la segunda semana de enfermedad y que empeora la funcionalidad pulmonar, pero también puede empeorar la funcionalidad de otros órganos como riñones, corazón, hígado; también se ha observado una mayor incidencia de eventos trombóticos y tromboembólicos,  llevando al individuo a tener una falla multiorgánica que es una de las causas del desenlace fatal en el paciente.

Las complicaciones severas ocurren cerca del 5% de los pacientes hospitalizados y la mortalidad general alcanza entre 2 -5%, siendo hasta de 15% en el grupo de pacientes con mayor vulnerabilidad, tales como ancianos mayores a 80 años y pacientes con co-morbilidades.

Afectación cardíaca por el coronavirus. ¿Inusual o común?

El corazón tiene en su composición tres capas: una capa externa, que lo recubre que se llama pericardio, una capa central, muscular, que se llama miocardio, la cual cumple la función de bomba y una capa interna, que está en contacto con la sangre, que se llama endocardio. La miocarditis viral, es una enfermedad ocasionada por una diversidad de virus con preferencia por el cardiomiocito, la célula cardíaca especializada en contraerse para realizar la función de bomba y que conforma el miocardio.

Además, los virus tales como los causantes de influenza, están relacionados con una mayor incidencia de enfermedad isquémica cardiaca, como lo es el infarto del miocardio y generalmente en epidemias de influenza, hay muchas más muertes atribuibles a esta causa, que a complicaciones de la propia infección viral. En el caso de la miocarditis, existen muchos virus que pueden causarla, pero en los últimos años se ha descrito que la afección se puede ver en enfermedades tropicales tales como dengue, Zika, Chikungunya. Y el SarsCov2, aunque no es una enfermedad tropical, no ha sido la excepción. También se han reportado en estas infecciones virales, incluyendo la producida por el SarsCov2, afectación de la membrana más externa del corazón – pericardio-  o una combinación de afecciones, llevando al paciente a tener pericarditis o pericardio – miocarditis (o miopericarditis).

En la mayoría de los casos moderados o moderados a severos de Covid19, no se produce la falla multiorgánica, sino que hay un predominio de afectación de algunos órganos o sistemas, el más frecuentemente afectado y que se encuentra en primer lugar es el sistema respiratorio.

Algunos factores pronósticos adversos, son la edad (> 65 años), los antecedentes de enfermedad personal que tenga el paciente, como por ejemplo la obesidad, hipertensión arterial, diabetes, y en el caso que ya se presente algún grado de afección cardíaca; sin embargo, también se han visto en personas más jóvenes y no en todos los casos éstos antecedentes están presentes.

En segundo lugar, el órgano más afectado es el corazón. Si bien, el daño que se produce es más frecuente en personas con hipertensión arterial, arritmias o daño cardiaco previos -personas con infartos, hipertrofia de diversa índole-, también se ha encontrado en personas previamente sanas.

El corazón puede sufrir por daño directo del virus SarsCov2 como lo descrito en el segmento anterior, así como también como consecuencia del proceso inflamatorio, ya que este produce una serie de citoquinas (moléculas proinflamatorias), que inflaman al miocardio, produciendo lo que se conoce como miocarditis, llevando a arritmias, reducción de la funcionalidad cardiaca, cuya consecuencia es la falla cardíaca o pericarditis o una combinación de ambas. Y estos hallazgos, estas consecuencias, son por mucho, unas de los más temidas, ya que en algunos casos podría pasar al inicio desapercibida, incluso en pacientes con una enfermedad Covid19 leve o asintomáticos, como se ha descrito en varios trabajos clínicos publicados, pero que puede presentarse de manera soslayada y producir en el paciente disnea o cansancio al realizar cualquier actividad física, edemas y en algunos casos de manera súbita, edema pulmonar agudo, que podría llevar a la muerte. El tiempo de recuperación del corazón en este tipo de lesiones producidas en la enfermedad Covid19, se desconoce.

En las enfermedades como dengue, Zika la recuperación del corazón en casi todos los casos es completa. En las miopericarditis de otras etiologías la recuperación ocurre sólo en la mitad de los casos.  Como ejemplo de afección cardíaca, en la National Collegiate Athletic Association se les hizo a atletas de alta competencia que presentaron síntomas leves de Covid-19 o estuvieron asintomáticos, una evaluación por resonancia magnética cardíaca con algunas semanas posteriores al diagnóstico, donde se encontró que un 9% de los atletas, tuvo algún tipo de afección cardíaca incluyendo miocarditis ocasionada por el virus Sars Cov 2.

También se ha encontrado que el SarsCov2 es productor de isquemia miocárdica en pacientes con factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria.

La Covid19 es una enfermedad que en el 80% o más de los casos, puede pasar con síntomas leves o incluso sin síntomas, pero inclusive en estos casos y por supuesto en los casos moderados y más en los severos podría haber una afectación cardíaca y del sistema cardiovascular que hace necesaria una investigación más amplia durante la convalecencia y quizá más allá de ésta, para precisar mejor cuántos pacientes tendrán esta secuela y sobre todo reconocer factores de riesgo y pronósticos que hagan mejorar el tratamiento y evitar las complicaciones de ser posible. 

Lo que conocemos hasta ahora de la enfermedad de Covid19, es poco en comparación con otras enfermedades, como la tuberculosis, el sarampión, dengue, HIV, etc. Sin embargo, en poco tiempo, se ha realizado una gigantesca cantidad de investigaciones de toda índole desde el conocimiento del genoma viral completo, sus variantes de acuerdo a la región y/o país, hasta investigación clínica, terapéutica e investigación de vacunas, como nunca antes se había hecho con ninguna enfermedad conocida.

Consulta bibliográfica y Links:

• World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) pandemic.

https://www.who.int/emergencies/diseases/Coronavirus-disease-2019(Covid-19)

•  Centers for Disease Control and Prevention. United States Department of Health and Human Services. Coronavirus (COVID-19).

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html

• Dhama K, Khan S, Tiwari R, Sircar S, Bhat S, Malik YS, Singh KP, Chaicumpa W, Bonilla-Aldana DK, Rodriguez-Morales AJ. 2020. Coronavirus disease 2019 –COVID-19. Clin Microbiol Rev 33:e00028-20. https://doi.org/10.1128/CMR.00028-20.